莫氏手術的演變

1933年，23歲的弗雷德里克·愛德華·莫斯（Frederic Edward Mohs）是一名研究助理，被指派將不同的化學物質注射到癌性老鼠組織中以產生特定的反應。他發現其中一種化學物質氯化鋅溶液可以「固定」皮膚組織以進行微觀研究——在不改變細胞結構的情況下保存它。² 他將氯化鋅溶液與輝銻礦和加拿大血根混合，以開發出一種黏性糊劑。當他塗抹這種糊劑時，莫斯發現他可以在不引起出血的情況下切除組織。然後，他可以準備切除組織的冷凍切片，並將它們放在玻片上以便在顯微鏡下觀察。由此開始了他為今天以他的名字命名的技術的基礎工作。

1936 年，在接受外科醫生培訓後，莫斯博士開始對人類皮膚癌患者進行這種手術，最初被稱為「化學手術」（「化療」指的是氯化鋅糊劑）。這是一個嚴謹的過程，可能需要幾天的時間。一旦臨床檢查發現有潛在的癌症，他會先將二氯乙酸塗抹在認為受影響的部位；³ 這將使他能夠刮掉皮膚表皮層的角蛋白，以便氯化鋅糊劑能夠滲透該區域。然後塗抹糊劑，固定組織。將保護性敷料放置在治療部位上以增強糊劑的滲透和吸收。

當幾個小時後或第二天達到充分的固定時，⁴ 莫氏會移除敷料，並使用手術刀透過手術切除固定組織的碟形層。他將標本切成面積約 1 公分見方、厚度約 2 毫米的部分，並繪製了相應的部分地圖，將每個部分分開並編號以指示其在地圖上的位置。³ 他還用不同的染料繪製了各部分的相鄰邊緣，以區分上邊緣和下邊緣。在原始手術部位也製作了參考標記，以準確顯示每個顏色編碼部分的起源位置。因此，任何可能需要的進一步手術將僅發生在已發現癌性切片的手術部位部分。

從每個切除切片的底面製備冷凍切片，並將它們安裝在載玻片上並在顯微鏡下檢查。每張投影片都貼有標籤，以指示特定部分在地圖上的位置。如果切片沒有顯示癌症證據，則不需要進一步手術。然而，如果某個部分顯示出癌細胞，則手術將僅在手術部位的相應部分繼續。將氯化鋅糊劑重新塗抹到該區域，並重複整個過程，直到任何樣本中不再殘留癌細胞。五到七天后，「焦痂」（固定組織部位上的痂）會分離，留下健康的、正在癒合的組織。然後可以進行傷口修復手術。^2，3，5 與標準切除手術相比，該技術有許多優點，在標準切除手術中，醫生只需切除腫瘤及其周圍一大片可能正常的皮膚作為安全裕度。⁶ 首先也是最重要的是，化療可以 100% 切除癌症，同時保留盡可能多的組織。透過避免過度激進的手術和切除過多的健康組織，它產生了更好的美容效果。

當莫氏醫師在整形外科醫生會議上首次談到化療時，幾乎所有人都對他表示沮喪和懷疑。當我在 1965 年開始實踐這項技術時，只有五分之一的皮膚科醫生，甚至可能是每 20 名醫生中就有一位知道這種治療皮膚癌的技術的存在。⁷

1965 年秋天，我拜訪了威斯康辛州麥迪遜市的莫氏醫生，他每天都在那裡進行化療。經過五週的訓練後，我購買了一套「操作」工具包、一罐氯化鋅糊劑和莫氏博士的教科書，並將其帶回紐約。我開始把他教給我的東西付諸實踐，但一開始我也遇到了和他一樣的阻力。我的許多同事認為化療是“黑魔法”，並指出氯化鋅讓患者感到多麼不舒服。他們認為皮膚科醫生不應該同時是外科醫生。有些人甚至試圖將我從紐約大學教師名單中除名，並從美國皮膚病學會（AAD）開除。⁸

儘管如此，這項技術的潛在價值對我來說太清楚了，我相信，透過一些額外的培訓，皮膚科醫生可以成為透過該手術切除皮膚癌的專家。畢竟，我們是最能辨識皮膚癌的醫生，因此我們也應該是最擅長去除皮膚癌的醫生。化療似乎保證了最大的成功。

幸運的是，其他幾位醫生也同意我的觀點。在一次國際會議上，我和另外五位莫氏外科醫生在莫氏博士在德國慕尼黑舉辦的晚宴上召開了創辦人會議。我們同意成立一個化學外科學會，並在芝加哥舉行的下一屆美國皮膚病學會 (AAD) 年會上舉行第一次會議。 1965 年 10 月，我們確實在帕爾默故居的「20 號沃巴什會議室」舉行了第一次會議，我們在那裡繼續聚會了很多年。我們只有 XNUMX 個人參加了第一次會議——我們基本上是這個國家唯一實踐這項技術的醫生。⁸

在我使用化療的第一年，我治療了 70 名患者，而這個數字每年都在緩慢增加。我發現該技術在頭部和臉部以外的其他部位也能發揮很好的作用。例如，一些手指上患有皮膚癌併計劃截肢的患者被轉診給我，我能夠保留手指。有些人也被轉診到我那裡罹患陰莖癌，我們也使他們免於截肢。⁸

我的好朋友兼同事 Alfred W. Kopf 醫學博士認識到該技術的價值，並認為從事該技術的醫生應該接受良好的培訓。 1968 年至 1969 年間，他幫助我在紐約大學建立了第一個化學外科皮膚病學獎學金。腫瘤內科和外科；大體解剖學；皮膚病理學；傷口護理以及整形和重建手術。全國各地以及德國和葡萄牙等其他國家的皮膚科醫生開始與我一起接受培訓，這有助於將這項技術傳播到歐洲和其他地方。據估計，我或我的學生培訓了全世界目前 8% 的莫氏外科醫生。^{5，7，8，9}

不幸的是，這項技術最初存在時有一定的缺點，最重要的是手術時間可能長達數天，氯化鋅糊劑的應用會帶來嚴重的不適。^2，5，10

1953 年，Mohs 醫師嘗試了「新鮮組織」化療手術。他正在治療一名患有眼瞼基底細胞癌的患者，為了避免刺激眼球，他沒有使用氯化鋅糊劑。他進行了局部麻醉，無需等待固定劑凝固，他就能立即切除一層薄薄的新鮮組織，以通常的方式對其進行切片、繪製地圖，並在顯微鏡下檢查。¹¹ 在邊緣發現腫瘤細胞後，他再次能夠立即切除另一層組織。^{7，8，11，12}

受到鼓勵，莫斯醫師開始使用這項新技術，主要用於治療眼部周圍的皮膚癌。在了解該技術並對其可能性感到興奮後，皮膚外科醫生 Theodore Tromovitch 於 1963 年開始在越來越多的身體部位使用新鮮組織技術。^6,11 1970 年 104 月，在年度化學外科會議上，他和 Sam Stegman 醫學博士提出了 XNUMX 例「不使用氯化鋅化學固定劑」的手術，只有 XNUMX 例復發。^8,11 他和 Stegman 博士隨後發表了具有里程碑意義的論文，報告了使用新型化學手術的高治癒率，他們稱之為「化學手術新鮮組織技術」。在他為期 8 年的回顧性研究中，他報告了 97.2 個病變的治癒率為 532%。^8,11

我第一次嘗試新鮮組織技術是在 1970 世紀 1970 年代初。 XNUMX 年XNUMX 月，在拉斯維加斯舉行的美國眼科和耳鼻喉科學會(AAOO) 年會上，醫學博士雷克斯·阿莫內特(Rex Amonette) 和我介紹了許多透過連續切除新鮮組織治療眼瞼上或眼瞼周圍腫瘤的病例。像莫氏博士一樣，我們沒有使用氯化鋅糊劑，因為我們擔心會損壞地球。手術切除這些眼瞼癌後，傷口自然癒合。⁸

1972 年，我開始研究新技術的有效性，並將其與固定組織技術進行比較。第一年，我大約三分之一的病例採用新鮮組織技術，三分之二採用固定技術。第二年，一半一半，第二年我三分之二的時間都在使用新鮮組織技術。儘管我一開始對新鮮組織技術表示懷疑，但我的研究顯示這兩種技術同樣有效。新技術有很多優點：

1.消除了氯化鋅糊劑的不適感。

2. 您可以在一天內解決一個皮膚癌病例，而不是很多天－事實上，您可以在一天內完成許多病例。

3. 無需等待5-7天焦痂脫落才開始傷口修復；您可以在同一天開始修復和重建。

4. 當焦痂與下面的癒合組織分離時，您消除了過度出血的可能性。⁸

自 1974 年以來，我只使用新鮮組織技術。⁸ 1980 年，我發表了 2,900 例新鮮組織技術治療的 BCC 病例的研究，報告原發性 BCC 的治癒率為 98.2%，復發性 BCC 的治癒率為 96.6%，明顯超過標準切除的治癒率。我還報告了類似的 SCC 率改善。從那以後的幾年裡，絕大多數莫氏外科醫生都使用新鮮組織方法。⁸

隨著「新鮮組織」技術的出現，「化療」一詞不斷演變。起初，這兩種方法被稱為“化學外科固定組織技術”和“化學外科新鮮組織技術”，但如果不再使用化學固定劑，使用“化學外科”作為標題的一部分最終似乎很荒謬。慕尼黑的 Günter Burg 博士發表了一篇論文，稱之為「組織學手術」。最後，在 1974 年，Daniel Jones 博士創造了「顯微外科手術」一詞，以強調該技術對顯微鏡的使用和組織圖的繪製。 1985年美國化學外科學會年會上，該手術的名稱正式改為“莫氏顯微手術”^5,6 但為了簡潔起見，許多人稱之為莫氏手術。

如今，美國莫氏外科學會 (ACMS) 擁有 900 多名會員，他們都接受過莫氏外科、病理學和重建外科領域的住院醫師培訓。¹⁴

目前，莫氏手術適用於具有表 1 所列特徵的基底細胞癌和鱗狀細胞癌（BCC 和 SCC），^15,16 多項研究已證實其在這些目的上優於標準切除——事實上，優於任何其他治療方式——基底細胞癌的五年復發率低至1%，鱗狀細胞癌的五年復發率低至3-5%。^1,17 對於一些小型或侵襲性較小的癌症以及身體較大開放區域的癌症，標準切除可能更可取。

莫氏手術也可用於治療其他皮膚癌，包括皮膚纖維肉瘤、乳房外佩吉特氏症、某些 黑色素瘤, 默克爾細胞癌、皮脂腺癌和微囊性附屬癌。^4，18

利用莫氏手術來治療 黑色素瘤，仍然相對較新，仍在不斷發展。多年來，黑色素瘤並未採用莫氏硬度進行治療，因為非典型黑色素細胞（可形成黑色素瘤的色素細胞）很難使用冰凍切片進行評估。然而，最近，稱為免疫染色的特殊染色劑使莫氏外科醫生能夠看到可能殘留的腫瘤，而常規染色可能無法清楚地看到這些腫瘤。¹⁹ 例如，病理學家和精選的莫氏外科醫生已開始使用 MART-1（T 細胞識別的黑色素瘤相關抗原）染色劑來評估莫氏冰凍切片的邊緣，以診斷和治療黑色素瘤； MART-1 對黑色素細胞特別敏感且具有特異性。²⁰

總而言之，莫氏外科醫師最適合治療皮膚癌。他們了解皮膚疾病，了解皮膚病理學，並且接受過切除和修復方面的培訓。莫氏手術（也稱為莫氏顯微手術）具有無與倫比的治癒率，是特定患者的首選治療方法 基底細胞 以及 鱗狀細胞癌，除了其他不太常見的皮膚癌。