Sự phát triển của phẫu thuật Mohs

Năm 1933, Frederic Edward Mohs, 23 tuổi, là trợ lý nghiên cứu được giao nhiệm vụ tiêm các loại hóa chất khác nhau vào mô chuột ung thư để tạo ra các phản ứng cụ thể. Ông phát hiện ra rằng một trong những hóa chất này, dung dịch kẽm clorua, có thể "sửa chữa" mô da để nghiên cứu dưới kính hiển vi — bảo quản mà không làm thay đổi cấu trúc kiến ​​trúc của tế bào.² Ông kết hợp dung dịch kẽm clorua với stibnite và sanguinaria canadensis để tạo ra một hỗn hợp kết dính. Khi ông áp dụng hỗn hợp này, Mohs phát hiện ra rằng ông có thể cắt bỏ mô mà không gây chảy máu. Sau đó, ông có thể chuẩn bị các phần đông lạnh của mô cắt bỏ và đặt chúng trên các phiến kính để xem dưới kính hiển vi. Như vậy là bắt đầu công việc cơ bản của ông cho kỹ thuật mà ngày nay mang tên ông.

Vào năm 1936, sau khi được đào tạo thành bác sĩ phẫu thuật, Tiến sĩ Mohs bắt đầu thực hiện thủ thuật, ban đầu được gọi là "phẫu thuật hóa học" ("chemo" ám chỉ đến hỗn hợp kẽm clorua), trên bệnh nhân ung thư da. Đó là một quá trình tỉ mỉ có thể mất nhiều ngày. Khi khám lâm sàng phát hiện ra khả năng ung thư, trước tiên ông sẽ bôi axit dichloracetic vào vùng được cho là bị ảnh hưởng;³ điều này sẽ cho phép anh ta cạo sạch lớp protein keratin khỏi lớp biểu bì của da, để bột nhão kẽm clorua có thể thấm vào khu vực đó. Sau đó, bột nhão sẽ được bôi lên, cố định mô. Một lớp băng bảo vệ sẽ được đặt lên vị trí được điều trị để tăng cường khả năng thẩm thấu và hấp thụ bột nhão.

Khi đạt được sự cố định đầy đủ sau nhiều giờ hoặc vào ngày hôm sau,⁴ Mohs sẽ tháo băng và dùng dao mổ cắt bỏ một lớp mô cố định hình đĩa. Ông cắt mẫu vật thành các phần có diện tích khoảng 1 cm vuông và dày 2 mm, rồi phác thảo bản đồ tương ứng của các phần, giữ từng phần riêng biệt và đánh số để chỉ ra vị trí của nó trên bản đồ.³ Ông cũng sơn các cạnh liền kề của các phần bằng các loại thuốc nhuộm khác nhau để phân biệt các cạnh trên với các cạnh dưới. Các dấu tham chiếu cũng được tạo trên vị trí phẫu thuật ban đầu để chỉ ra chính xác vị trí bắt nguồn của từng phần được mã hóa màu. Do đó, bất kỳ cuộc phẫu thuật nào khác có thể cần thiết sẽ chỉ diễn ra ở phần vị trí phẫu thuật nơi phát hiện ra phần ung thư.

Các phần đông lạnh được chuẩn bị từ mặt dưới của mỗi phần cắt bỏ, và chúng được gắn trên các phiến kính và kiểm tra dưới kính hiển vi. Mỗi phiến kính được dán nhãn để chỉ ra vị trí của phần cụ thể trên bản đồ. Nếu các phần không cho thấy bằng chứng về ung thư, thì không cần phẫu thuật thêm. Tuy nhiên, nếu một phần cho thấy tế bào ung thư, phẫu thuật sẽ chỉ tiếp tục ở phần tương ứng của vị trí phẫu thuật. Keo dán kẽm clorua sẽ được bôi lại vào vùng đó và toàn bộ quy trình được lặp lại, cho đến khi không còn tế bào ung thư nào còn sót lại trong bất kỳ mẫu vật nào. Năm đến bảy ngày sau, một "vảy" (vảy trên vị trí mô cố định) sẽ tách ra, để lại mô khỏe mạnh, đang lành lại. Sau đó, có thể tiến hành phẫu thuật sửa chữa vết thương.^{2, 3, 5} Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm hơn so với phẫu thuật cắt bỏ thông thường, trong đó bác sĩ chỉ cần cắt bỏ khối u và một dải da rộng xung quanh khối u để đảm bảo an toàn.⁶ Đầu tiên và quan trọng nhất, phẫu thuật hóa trị cho phép loại bỏ 100 phần trăm ung thư trong khi vẫn bảo tồn được nhiều mô nhất có thể. Bằng cách tránh phẫu thuật quá mức và loại bỏ quá nhiều mô khỏe mạnh, nó tạo ra kết quả thẩm mỹ tốt hơn nhiều.

Khi Tiến sĩ Mohs lần đầu tiên nói về phẫu thuật hóa trị tại một hội nghị của các bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ, ông đã được chào đón bằng sự thất vọng và hoài nghi gần như toàn thể. Khi tôi bắt đầu thực hành kỹ thuật này vào năm 1965, chỉ có một trong số năm bác sĩ da liễu và có thể là một trong số 20 bác sĩ biết rằng kỹ thuật này để điều trị ung thư da thậm chí còn tồn tại.⁷

Vào mùa thu năm 1965, tôi đã đến thăm Tiến sĩ Mohs ở Madison, WI, nơi ông đang sử dụng phương pháp phẫu thuật hóa trị hàng ngày. Sau năm tuần đào tạo, tôi đã mua một bộ "hướng dẫn", một lọ kem bôi kẽm clorua và sách giáo khoa của Tiến sĩ Mohs, tôi đã mang chúng về New York. Tôi bắt đầu áp dụng những gì ông đã dạy tôi vào thực tế, nhưng ban đầu tôi đã gặp phải cùng một loại phản kháng mà ông đã phải đối mặt. Nhiều đồng nghiệp của tôi coi hóa trị là "ma thuật đen" và chỉ ra rằng kẽm clorua gây khó chịu như thế nào đối với bệnh nhân. Họ tin rằng bác sĩ da liễu không nên cũng là bác sĩ phẫu thuật. Một số nỗ lực thậm chí đã được thực hiện để loại tôi khỏi khoa NYU và trục xuất khỏi Học viện Da liễu Hoa Kỳ (AAD).⁸

Tuy nhiên, giá trị tiềm năng của kỹ thuật này quá rõ ràng đối với tôi, và tôi tin rằng với một số đào tạo bổ sung, các bác sĩ da liễu có thể trở thành chuyên gia trong việc cắt bỏ ung thư da bằng quy trình này. Xét cho cùng, chúng tôi là những bác sĩ được đào tạo tốt nhất để nhận biết ung thư da, vì vậy chúng tôi cũng nên là những người giỏi nhất trong việc loại bỏ chúng. Và phẫu thuật hóa học dường như đảm bảo thành công nhất.

May mắn thay, một số bác sĩ khác đã đồng ý với tôi. Tại một cuộc họp quốc tế, năm bác sĩ phẫu thuật Mohs khác và tôi đã có một cuộc họp của những người sáng lập tại một bữa tối do Bác sĩ Mohs tổ chức tại Munich, Đức. Chúng tôi đã đồng ý thành lập một hiệp hội phẫu thuật hóa trị và tổ chức cuộc họp đầu tiên của chúng tôi tại cuộc họp thường niên tiếp theo của Viện Da liễu Hoa Kỳ (AAD), tại Chicago. Vào tháng 1965 năm 10, chúng tôi thực sự đã tổ chức cuộc họp đầu tiên của mình tại "Phòng Wabash số 20" của Palmer House, nơi chúng tôi tiếp tục họp trong nhiều năm. Chỉ có XNUMX người trong chúng tôi tham dự cuộc họp đầu tiên đó — về cơ bản chúng tôi là những bác sĩ duy nhất thực hành kỹ thuật này trong cả nước.⁸

Trong năm đầu tiên sử dụng phẫu thuật hóa trị, tôi đã điều trị cho 70 bệnh nhân, và mỗi năm con số đó tăng chậm. Tôi thấy rằng kỹ thuật này cũng có thể hiệu quả ở những vị trí khác ngoài đầu và mặt. Ví dụ, một số bệnh nhân được giới thiệu đến tôi với các bệnh ung thư da ở ngón tay đã được lên lịch cắt cụt, và tôi đã có thể cứu ngón tay đó. Một số bệnh nhân khác cũng được giới thiệu đến tôi với các bệnh ung thư ở dương vật, và chúng tôi cũng đã có thể cứu họ khỏi việc cắt cụt.⁸

Người bạn tốt và đồng nghiệp của tôi, Tiến sĩ Alfred W. Kopf, đã nhận ra giá trị của kỹ thuật này và cảm thấy rằng các bác sĩ thực hành kỹ thuật này cần được đào tạo bài bản. Ông đã giúp tôi thành lập chương trình học bổng da liễu đầu tiên về phẫu thuật hóa trị từ năm 1968 đến năm 1969 tại NYU.8 Chúng tôi đã giảng dạy đầy đủ các kỹ năng cần thiết để thực hiện thành công kỹ thuật này, bao gồm phẫu thuật đầu, cổ và mắt; ung thư học nội khoa và ngoại khoa; giải phẫu học đại thể; bệnh lý da liễu; chăm sóc vết thương và phẫu thuật thẩm mỹ và tái tạo. Các bác sĩ da liễu bắt đầu đến từ khắp cả nước và các quốc gia khác như Đức và Bồ Đào Nha để đào tạo với tôi, điều này đã giúp phổ biến kỹ thuật này đến châu Âu và các nơi khác. Người ta ước tính rằng tôi hoặc các sinh viên của tôi đã đào tạo 40 phần trăm các bác sĩ phẫu thuật Mohs hiện tại trên toàn thế giới.^{5, 7, 8, 9}

Thật không may, kỹ thuật ban đầu này có một số nhược điểm, trên hết là thời gian thực hiện có thể kéo dài tới vài ngày và gây khó chịu nghiêm trọng khi bôi kem kẽm clorua.^{2, 5, 10}

Năm 1953, Tiến sĩ Mohs đã thử một phiên bản phẫu thuật hóa trị “mô tươi”. Ông đang điều trị cho một bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào đáy mí mắt, và để tránh gây kích ứng nhãn cầu, ông đã bỏ qua thuốc dán kẽm clorua. Ông đã gây tê tại chỗ và không cần phải chờ thuốc cố định đông lại, ông đã có thể cắt bỏ ngay một lớp mô tươi mỏng, cắt theo cách thông thường, lập bản đồ và kiểm tra dưới kính hiển vi.¹¹ Khi tìm thấy các tế bào khối u ở rìa, ông lại có thể cắt bỏ ngay một lớp mô khác.^{7, 8, 11, 12}

Được khuyến khích, Tiến sĩ Mohs bắt đầu sử dụng kỹ thuật mới này, chủ yếu là cho các bệnh ung thư da quanh mắt. Sau khi biết về kỹ thuật này và phấn khích trước những khả năng, bác sĩ phẫu thuật da liễu Theodore Tromovitch vào năm 1963 đã bắt đầu sử dụng kỹ thuật mô tươi trên ngày càng nhiều vị trí trên cơ thể.^6,11 Vào tháng 1970 năm 104 tại Hội nghị Phẫu thuật Hóa học thường niên, ông và Tiến sĩ Y khoa Sam Stegman đã trình bày XNUMX trường hợp phẫu thuật “không sử dụng thuốc cố định hóa học kẽm clorua”, với chỉ bốn trường hợp tái phát.^8,11 Sau đó, ông và Tiến sĩ Stegman đã công bố các bài báo mang tính bước ngoặt báo cáo tỷ lệ chữa khỏi cao khi sử dụng hình thức phẫu thuật hóa trị mới, mà họ gọi là "kỹ thuật mô tươi phẫu thuật hóa trị". Trong nghiên cứu hồi cứu kéo dài 8 năm của mình, ông đã báo cáo tỷ lệ chữa khỏi là 97.2 phần trăm cho 532 tổn thương.^8,11

Lần đầu tiên tôi thử kỹ thuật mô tươi vào đầu những năm 1970. Vào tháng 1970 năm XNUMX, tại cuộc họp thường niên của Viện Hàn lâm Nhãn khoa và Tai mũi họng Hoa Kỳ (AAOO) tại Las Vegas, Tiến sĩ Rex Amonette và tôi đã trình bày một số trường hợp khối u trên hoặc xung quanh mí mắt được điều trị bằng cách cắt bỏ hàng loạt mô tươi. Giống như Tiến sĩ Mohs, chúng tôi đã bỏ qua việc sử dụng kem bôi kẽm clorua vì sợ làm hỏng nhãn cầu. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ các khối u mí mắt này, các vết thương đã tự lành và không có biến chứng.⁸

Năm 1972, tôi bắt đầu nghiên cứu về hiệu quả của kỹ thuật mới, so sánh nó với kỹ thuật mô cố định. Năm đầu tiên, tôi thực hiện khoảng một phần ba số ca bằng kỹ thuật mô tươi và hai phần ba bằng kỹ thuật mô cố định. Năm tiếp theo, tỷ lệ là một nửa và một nửa, và năm tiếp theo tôi sử dụng kỹ thuật mô tươi hai phần ba thời gian. Mặc dù lúc đầu tôi nghi ngờ kỹ thuật mô tươi, nghiên cứu của tôi cho thấy hai kỹ thuật này có hiệu quả như nhau. Và kỹ thuật mới hơn có nhiều ưu điểm:

1. Nó loại bỏ sự khó chịu của kem kẽm clorua.

2. Bạn có thể giải quyết một ca ung thư da chỉ trong một ngày thay vì nhiều ngày — thực tế là bạn có thể giải quyết nhiều ca chỉ trong một ngày.

3. Bạn không cần phải đợi 5-7 ngày để lớp vảy bong ra trước khi bắt đầu chữa lành vết thương; bạn có thể bắt đầu chữa lành và tái tạo ngay trong ngày.

4. Bạn đã loại bỏ khả năng chảy máu quá nhiều khi vảy bong ra khỏi mô lành bên dưới.⁸

Từ năm 1974, tôi chỉ sử dụng kỹ thuật mô tươi.⁸ Năm 1980, tôi đã công bố nghiên cứu về 2,900 trường hợp BCC được điều trị bằng kỹ thuật mô tươi, báo cáo tỷ lệ chữa khỏi 98.2 phần trăm đối với BCC nguyên phát và tỷ lệ chữa khỏi 96.6 phần trăm đối với BCC tái phát, vượt xa tỷ lệ tìm thấy với cắt bỏ tiêu chuẩn. Tôi cũng báo cáo tỷ lệ cải thiện tương tự đối với SCC. Trong những năm kể từ đó, phần lớn các bác sĩ phẫu thuật Mohs đã sử dụng phương pháp tiếp cận mô tươi.⁸

Với sự ra đời của kỹ thuật “mô tươi”, thuật ngữ “phẫu thuật hóa học” liên tục phát triển. Lúc đầu, hai phương pháp này được gọi là “kỹ thuật cố định mô hóa học” và “kỹ thuật mô tươi hóa học”, nhưng cuối cùng có vẻ vô lý khi sử dụng “phẫu thuật hóa học” làm một phần của tiêu đề nếu bạn không còn sử dụng chất cố định hóa học nữa. Tiến sĩ Günter Burg ở Munich đã xuất bản một bài báo gọi đó là “phẫu thuật mô học”. Cuối cùng, vào năm 1974, Tiến sĩ Daniel Jones đã đặt ra thuật ngữ “phẫu thuật vi phẫu” để làm nổi bật việc sử dụng kính hiển vi và bản đồ mô của kỹ thuật này. Tại cuộc họp thường niên năm 1985 của Cao đẳng Phẫu thuật Hóa học Hoa Kỳ, tên của quy trình này đã chính thức được đổi thành “phẫu thuật vi phẫu Mohs”,^5,6 nhưng để ngắn gọn, nhiều người gọi đây là phẫu thuật Mohs.

Ngày nay, có hơn 900 thành viên của Học viện phẫu thuật Mohs Hoa Kỳ (ACMS), tất cả đều đã được đào tạo sau khi thực tập về phẫu thuật Mohs, bệnh lý học và phẫu thuật tái tạo.¹⁴

Hiện nay, phẫu thuật Mohs được chỉ định cho ung thư biểu mô tế bào đáy và tế bào vảy (BCC và SCC) với các đặc điểm được liệt kê trong Bảng 1,^15,16 và nhiều nghiên cứu đã xác nhận tính ưu việt của nó so với phương pháp cắt bỏ tiêu chuẩn — trên thực tế, so với bất kỳ phương thức điều trị nào khác — cho những mục đích này, với tỷ lệ tái phát sau năm năm thấp tới 1 phần trăm đối với BCC và 3-5 phần trăm đối với SCC.^1,17 Cắt bỏ tiêu chuẩn có thể thích hợp hơn đối với một số loại ung thư nhỏ hoặc ít xâm lấn, và đối với các loại ung thư ở vùng mở rộng hơn của cơ thể.

Phẫu thuật Mohs cũng có thể được sử dụng để điều trị các bệnh ung thư da khác, bao gồm u xơ da, bệnh Paget ngoài vú, một số bệnh khối u ác tính, Ung thư biểu mô tế bào Merkel, ung thư tuyến bã nhờn và ung thư phần phụ dạng nang nhỏ.^{4, 18}

Sử dụng phẫu thuật Mohs để điều trị khối u ác tính, vẫn còn tương đối mới, tiếp tục phát triển. Trong nhiều năm, u hắc tố không được điều trị bằng Mohs, vì các tế bào hắc tố không điển hình (tế bào sắc tố nơi u hắc tố có thể phát triển) khó đánh giá bằng cách sử dụng các phần đông lạnh. Tuy nhiên, gần đây hơn, các vết nhuộm đặc biệt được gọi là vết nhuộm miễn dịch cho phép bác sĩ phẫu thuật Mohs nhìn thấy khối u còn sót lại có thể không nhìn thấy rõ bằng cách nhuộm thông thường.¹⁹ Ví dụ, các nhà nghiên cứu bệnh học và bác sĩ phẫu thuật Mohs đã bắt đầu sử dụng phương pháp nhuộm MART-1 (Kháng nguyên liên quan đến ung thư hắc tố được tế bào T nhận biết) để đánh giá ranh giới trên các lát cắt đông lạnh Mohs nhằm chẩn đoán và điều trị ung thư hắc tố; MART-1 đặc biệt nhạy cảm và đặc hiệu đối với tế bào hắc tố.²⁰

Tóm lại, các bác sĩ phẫu thuật Mohs được trang bị tốt nhất để điều trị ung thư da. Họ biết các bệnh về da, họ biết về bệnh lý da liễu và họ được đào tạo để thực hiện cắt bỏ và sửa chữa. Với tỷ lệ chữa khỏi vô song, phẫu thuật Mohs (còn được gọi là phẫu thuật vi phẫu Mohs) là phương pháp điều trị được lựa chọn cho một số tế bào cơ bản và ung thư biểu mô tế bào vảy, ngoài ra còn có những loại ung thư da ít phổ biến khác.